Кризис медицинской школы

На вопросы газеты «Слово» отвечает кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) Андрей Геннадьевич Резе.

7 августа 1897 года в Москве, в Императорском Большом театре состоялось торжественное открытие XII Международного съезда врачей. За семь дней работы в нём приняли участие свыше
7000 делегатов из европейских стран, из Северной и Южной Америки и стран Азии, были участники из Турции и Японии. Из Германии и Австрии приехали около 800 врачей, из Франции – около 400 делегатов. Из заслушанных 1300 докладов и сообщений 265 сделали русские врачи.
Давайте вспомним и не будем забывать русских врачей, которых дала нам царская Россия. Сергей Сергеевич Корсаков был одним из первых психиатров, который предложил отказаться (и главное – осуществил это) от использования смирительных рубашек, режимных изоляторов и ряда болезненных методов лечения. Первым смог объяснить причины чрезвычайно запутанного психического заболевания, которое с тех пор во всех учебниках психиатрии носит название Корсаковского синдрома.

Иван Михайлович Сеченов впервые научно обосновал, что головной мозг представляет собой сложную нейронную сеть, имеющую свои сложные, но доступные изучению законы функционирования.
Нил Федорович Филатов. Трудно представить, сколько детских жизней во всём мире было спасено благодаря предложенному им способу лечения смертоносной дифтерии. Написанные им руководства по диагностике и лечению детских болезней были переведены на немецкий, французский, итальянский, чешский и венгерский языки.
Фёдор Фёдорович Эрисман, основатель научной гигиены. Его труды в области промышленной, школьной и военной гигиены спасли здоровье и жизни тысячам русских людей.
Сергей Петрович Боткин, основатель и научный лидер Санкт-Петербургской терапевтической школы. В числе других открытий впервые предположил, что тяжёлое заболевание печени может иметь инфекционную природу. Революционное для того времени открытие.
Григорий Антонович Захарьин, основатель и лидер московской терапевтической школы, научный антипод Боткина. Разработанный им способ диагностики заболеваний с помощью методического расспроса больного позволял диагностировать очень сложные заболевания внутренних органов, и что не менее важно, этому методу можно было эффективно обучать других врачей…
Безусловными положительными чертами советского медицинского образования были его массовость и унификация. В СССР были созданы за очень короткий промежуток времени большое количество медицинских вузов, обучение в которых осуществлялось по унифицированным программам. Молодые врачи стали в СССР массовым продуктом. Благодаря этому были быстро решены проблемы массовых эпидемий в первую очередь в отдалённых районах и окраинах СССР. Система здравоохранения СССР (система Семашко) представляла собой стройную логичную структуру, использующую в своей работе унифицированные лечебно-диагностические технологии. Плановая экономика позволила решить проблемы с массовым обеспечением населения недорогими лекарствами и вакцинами. Программа вакцинации была одной из самых передовых в мире. Последствия отказа от вакцинации можно увидеть в странах Центральной Азии — бывших республиках СССР. После прекращения массовой вакцинации в этих странах возникли вспышки забытых в СССР полиомиелита и дифтерии.
Одной из главных проблем советской системы здравоохранения было технологическое отставание. Медицина во второй половине ХХ века стремительно становилась высокотехнологичной отраслью. Советская промышленность относительно без проблем смогла удовлетворить спрос на простые диагностические и лечебные приборы типа аппаратов ЭКГ, простых рентгенологических установок и т.п. Но наладить массовый выпуск ставших традиционными в развитых системах здравоохранения аппаратов УЗИ, КТ, МРТ или фиброоптической техники (ЭГДС, бронхоскопы и т.п.) в СССР так и не удалось.
Нехватка высоких технологий в свою очередь ограничивала научный прогресс в медико-биологических областях. Страдало и стремительно устаревало медицинское образование. Студенты обычных медицинских вузов в последние годы СССР видели МРТ или КТ только в качестве диковинок, в то время как студентов развитых стран готовили к активному использованию этих и подобных приборов в рутинной практике. Протезирование суставов, эндоваскулярные вмешательства в кардиологии, экстракорпоральное оплодотворение, трансплантация костного мозга и других органов – всё это технологии, активно внедрявшиеся в развитых странах в повседневную практику, а в СССР доступ к ним был ограничен несколькими центральными вузами.
Отдельного внимания заслуживает трансформация взглядов на этические аспекты медицинской помощи. Традиционно принято положительно оценивать этические установки советских врачей. В первую очередь вспоминают отсутствие платы за лечение. Действительно, в отличие от своих западных коллег, они не были заложниками финансовой успешности лечебных учреждений, в которых они работали. Однако у советских врачей было (и во многом сохраняется до сих пор) свое тёмное пятно во взаимоотношениях с пациентами, а именно традиционно советские врачи отказывались воспринимать пациента как равного себе участника лечебного процесса. Считалось целесообразным пренебрегать мнением пациента. Ему отводилась роль пассивного исполнителя приказов врача. В то же время в западных странах во второй половине ХХ века стал доминировать так называемый пациент-ориентированный подход к лечению. Начиная с 1970-х годов студентам в развитых странах стали объяснять необходимость вовлекать пациента в процесс принятия решений об его здоровье.
Недооценка гуманистических ценностей советскими врачами частично, но в значительной степени объясняется другой важной проблемой советской медицины — нарушением преемственности с русской медициной. Несколько русских (дореволюционных) медицинских школ были полностью обезглавлены в ходе массовых репрессий в 30–40-х годах
ХХ века. И это были именно школы, отчетливо выделявшиеся своей гуманитарной направленностью в медицине.
Про современное медицинское образование сказать что-то новое или что-то радикально отличающееся от других сфер образования сложно.
На мой взгляд, важной темой является внедрение ИТ-технологий в образование. Например, многие преподаватели (в возрасте 50+) медицинских вузов сейчас деморализованы. Преподаватели хирургических специальностей деморализованы в меньшей, а терапевтических — в большей степени. Это связано с тем, что преподавание хирургии и область её применения (в обозримой перспективе) остаются в руках человека, а преподавание и применение терапевтических дисциплин стремительно уходит в онлайн.
Проблема медицинского образования и лечения онлайн не имеет аналогов в прошлом, поэтому оценить перемены и сравнить их последствия с дореволюционным или советским опытом сложно. Отдалённо можно сравнить с влиянием быстрого введения лабораторных и рентгенологических методов в середине ХХ века. Тогда тоже казалось, что человек будет полностью исключён из процесса как минимум диагностики. Парадокс в том, что для пациента такая «дегуманизация» оказалась только на пользу. Уже появились серьёзные научные доказательства, того, что и нынешний переход в онлайн позволит значительно улучшить результаты лечения. Поэтому преподаватели терапевтических дисциплин (это примерно 70% медицины) находятся в двусмысленном положении. С одной стороны, нужно радоваться прогрессу медицины и улучшению результатов лечения. А с другой стороны, они понимают, что их опыт преподавания в «до-онлайновую» эру не нужен. Нет ответа на вопрос, каким должен быть врач в онлайн-медицине? И нужен ли он вообще?
Прогресс не остановить. Но медицинские вузы в силу своей огромной инертности продолжают готовить врачей для реалий
ХХ века. Студентов учат писать рецепты на латинском языке, готовить составные препараты (уже давно нет аптек, где можно было бы сделать лечебный порошок по т.н. «прописи» врача). Молодые люди – студенты, привыкшие получать информацию не из головы, а из Гугла или Яндекса, обоснованно не понимают необходимости зазубривать табличные данные и т.п. Аргумент «а если завтра война?» и выключат Интернет рассматривать не серьезно. Ситуация, при которой «выключат Интернет», может быть при хаосе вселенского масштаба и проблемы высшего образования будут точно не самыми важными, стоящими перед человечеством. На мой взгляд, серьёзный разговор о сегодняшнем положении высшего медицинского образования и его перспективах возможен только в контексте полного и быстрого доступа к профессиональным базам данных любого врача в любой точке планеты в любое время. Хорошо это или плохо? Для пациентов это однозначно хорошо.
Исходя из тотальной доступности медицинских баз знаний, можно прогнозировать изменение всей системы медицинского обслуживания и как следствие учебных программ. Например, важной разновидностью баз данных является индивидуальная информация о пациенте. Уже сейчас есть электронные амбулаторные карты с более чем 10-летней (в поликлинике, где я работаю, первые электронные записи датируются 2005 годом) хронологией результатов обследования, лечения, вакцинации и т.п. Доступ к этим данным делает ненужным обучение врача такому «чеховскому» аспекту его работы, как расспрос пациента — т.н. «собиранию анамнеза жизни».
Итак, врача будущего не нужно учить «справочным» данным, его не нужно учить «собирать анамнез» и правильно писать рецепты на латинском языке и т.д. и т.п. Что же остаётся? Что не смогут (пока) делать электронные программы лучше врача-человека? Ответ очевиден – Человечность. Современное высшее медицинское образование вынужденно будет прогрессировать в сторону обучения врачей (как минимум врачей терапевтических специальностей) навыкам психотерапии (в лучшем смысле этого слова), эмпатии, эмоциональной поддержки и т.п. Но, к сожалению, отечественные медицинские вузы очень далеки от реализации таких программ обучения.

 

Беседовала Ирина Ушакова.